大流行病新冠疫情的結束將不會被電視廣播,不會被公佈

The end of the pandemic will not be televised

原文刊載於:The end of the pandemic will not be televised


BMJ 2021; 375 doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2021-068094 (2021年12月14日發布)
BMJ 2021; 375:e068094

作者:David Robertson, 博士生, Peter Doshi, 副教授

全球新冠大流行病統計數據的儀錶盤(Dashboard) 佔據了整個世界的屏幕,並有助於跟蹤COVID-19,但 David Robertson 和 Peter Doshi 解釋了為什麼此數據可能不足以定義新冠疫情的結束。

隨着2021年的開始,COVID-19新冠大流行病似乎正在消退。關於「開放」「開關」恢復 「正常/常態」和實現群體免疫的討論和預測在媒體上給熱論。但對許多人來說,隨着印度、巴西和其他地方的病例和死亡人數激增,期待疫情完結之樂觀情緒很快消退。人們的注意力轉向了SARS-CoV-2病毒的最新變異種——Omicron。Omicron 帶來信息就是此新冠疫情可能離結束還是很遠。

COVID-19 與以往任何一次大流行病不同的是,COVID-19的所有數據,實時走勢,動向都給密切仔細的跟蹤和分析,數據包括實時移動和影響的儀錶板、跟蹤實驗室測試指標、醫院和深切治療部的收治情況、傳播率、以及疫苗交付劑量。這些儀錶板——它們的數字、統計數據、流行病曲線和熱圖——已經佔據了我們的電視、電腦和智能手機。發報這些大數據的核心目的,是誘惑民眾進入不確定性和恐慌之中,驅使民眾認識到快速遏制和控制此疾病的必要性, 引導公眾情緒,助長採取對策的壓力,並維持緊急狀態的光環。當採取某些對策後病例減少時,它們提供了一種控制感,但當病例增加時,也會使民眾產生無助感和意識即將發生的災難。

定義大流行結束的困難

對於大流行病結束的流行病學參數,並沒有一個普遍使用的定義。那麼通過什麼標準,我們將知道它實際上已經結束了?世界衛生組織宣布了COVID-19成為大流行病,但是誰會告訴我們它什麼時候結束?
儀錶盤的普遍存在有助於創造一種感覺,即當儀錶盤上的指標全部達到零(零感染、零病例、零死亡)或100(100%已接種疫苗)時,大流行就會結束。然而,上個世紀的呼吸道大流行病例表明,結束並不明確,大流行病的結束最好被理解為社會生活的恢復,而不是具體流行病學數據達到零的目標。
過去130年的呼吸道大流行顯示:大流行結束之後,每年都會出現由病毒流行性所推動的季節性浪潮,通常持續到下一次大流行。儘管許多學者將「西班牙流感」描述為發生在 「1918年至1919年」的三個波段,但也有說法是「1918年至1920年」包括「第四波」。同樣,上世紀中期的「亞洲流感」大流行通常被描述為1957年至1958年的兩波事件,但也有人將第三波包括在內,將大流行的結束時間定為1959年。
這種對歷史上大流行的時間劃分的變化突出了使用死亡率來定義大流行結束並非精確, 兩波大流行間期的季節性浪潮也甚為糢糊。例如,美國疾控中心CDC指出,在1957年和1968年的流感大流行中,每次大約有10萬美國人死亡。但這數字同時包括兩次大流感之間的死亡人數(即1957-1960 和 1968-1972 年間)。
儀錶盤強化了這樣的概念,即當病例或死亡人數下降到零時,大流行就結束了。但這與歷史上的證據不符,即在大流行之間的季節,大量的流感發病率和死亡率繼續發生。例如,在1928-29年間的兩波大流行之間季節,據估計美國有超過10萬病例與甲型H1N1流感(即1918年的大流行病毒)有關的死亡例(需知美國當時的人口只有今天的三分之一)。大流行期間的死亡率,與其後季節性的死亡率,實際很難區分,但也很重要,因為何時的死亡率都是評估疫情的嚴重程度的指標。 大流行期間期的季節性的死亡人數往往高於隨後的真正介定為大流行季節。例如1957-58大流行季節之前的1946-47過度性季節遠高於其後的大流行(圖1)。因此,大流行的結束不能以沒有與大流行病原體相關的死亡率來定義。
————所有原因的死亡率(每10萬人)/ 年份————

Fig 1


圖1
圖為於1900年1月至2021年9月間,美國每月所有原因的死亡率,紅箭頭和粗體字日期表示大流行病的開始。紅線表示12個月的移動平均值。請注意,從1905年到1909年,美國人口普查局只提供了年度數據(不是月度數據)。
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社交生活的中斷和恢復

有一個方法可以段定和宣佈大流行病的結束是基於考慮實施和取消公共衞生措施或限制。在以往的大流行病中使用的衛生措施和限制遠比現在COVID-19實施的更短暫和更少干擾性。即使是災難性的1918西班牙流感(它在美國的人均死亡人數是COVID-19的三倍,平均死亡年齡為28歲)生活也在短時間內恢復正常,也許只是因為沒有別的選擇。在一個沒有互聯網、送餐服務和視頻會議的時代,廣泛和長期的社交距離是根本不可能的, 今天對於一些必需要「實地人為」的工種來説仍然如此。事實上,簡單回顧一下美國過去的大流行病就可以看出,病毒的致病性與公共衞生干預的強度和持續時間之間沒有固定或決定性的關係。
與以往的大流行病相比,COVID-19大流行病對社會生活產生了前所未有的破壞。長期以來,人們在大流行和非大流行的年份都經歷過疾病和意外死亡的悲劇,但COVID-19大流行在社會生活造成的幹擾和中斷和恢復程度,與流行病學指標密切相關,但程度上是歷史上獨一無二的(方框1)。


方框1

對比歷史上對大流行性呼吸道病毒的處理方法:

1918年「西班牙流感」
1918年,大流行病的第一波是温和的,並沒有引起關注意。 但應對全球灼熱的第二波,美國有一些城市採取了非藥物干預措施,如關閉學校和限制公共眾集會。大多數應對措施在兩到八週內得到放鬆,對社會生活的破壞也相對短暫。
研究1918年大流行病的著名歷史學家 John Barry 解釋説:「整件事件非常迅速過度(與COVID-19完全不同),壓力、管制並沒有持續」。許多地方在兩波疫情之間經歷了「幾個月的相對正常情況」。紐約和芝加哥這兩個國家最大的城市從未正式關閉學校,儘管芝加哥的學校缺席率達到近50%。在有學校關閉的情況下,它們的關閉時間中位數為4周(範圍為1-10周)。

1957年「亞洲流感」

1957年的「亞洲流感」大流行在1957年中傳播到達美國。在接下來的9個月裏,包括1957年底和1958年初的兩波疫情,估計有八千萬美國人因呼吸道疾病而卧牀不起。在第一波疫情中,大約60%的學童染病,上課缺席勤率達到20-30%。 然而即使據估計紐約市一些學校有40%的學生因流感而缺席,該市的學校校長也表示:「沒有理由驚慌失措,根據衞生部門的建議,我們沒有減少任何課堂和活動。」到10月下旬,全國各地的大學足球比賽因許多球員生病而面臨被取消,球隊經理們爭分奪秒,在最後一刻安排到替補球員,最終沒有取消重大比賽。
與西班牙流感期間一樣,新的H2N2病毒對健康的影響並沒有因為1957年大流行的「結束」而結束。在1960年,《新聞週刊 Newsweek》報道説:「不像兩年前的大張旗鼓, [亞洲流感病毒]正悄悄地把它第一波錯過的民眾都找到並感染。」1960年年初,據估計,洛杉機20%的學童(大約12萬名),和超過15%的生產工人因流感而缺席。但儘管規模很大,這些流行病學影響並沒有帶來社會重新陷入大流行的感覺。

1968年「香港流感」

十年後,另一個大流行病病毒到來,官員們後來估計全球有一百萬人死亡。但它對公共衞生干預措施和社會生活的影響是微不足道。歷史學家 John Barry 寫道:「對美國來説, 這次大流行事件並不比一場嚴重的季節性流感更致命更糟糕, 很多人已經歷過它,卻不察覺它的發生。」歷史學家Mark Honigsbaum指出:「雖然在1968年12月爆發的高峯期,《紐約時報 New York Times》將這次大流行描述為『國家歷史上最糟糕的一次』,但很少學校關閉,企業在大多數情況下繼續正常運作。」

大數據儀表盤—到底對抗抑制或是助長大流行病呢?

雖然對流行病的視覺數據描述已經存在了幾個世紀,COVID-19大流行病的實時儀表盤已經盤據了整個公眾體驗和成為它的結構支柱。
一些歷史學家指出,大流行病並不是在疾病傳播結束時結束, 而是在一般公眾的關注中,以及在塑造這種關注的某些媒體和政治精英的判斷中,疾病不再具有新聞價值時結束。 大流行病儀表盤提供了無盡的新聞燃料,確保COVID-19大流行病的持續新聞價值,即使對公眾威脅非常低。持續報導,他們可能會延長大流行病的時間,因為他們遏制了期盼結束感或恢復正常疫情前的生活。
故此停用或切斷我們與儀表盤的聯繫可能是結束大流行病的唯一最有力的行動。這並不是把頭埋在沙子裏,相反它是認識到沒有一個單一或聯合的儀表盤指標可以告訴我們大流行病何時結束。

大流行病的結束不會在電視上宣布

歷史表明,大流行病的結束不會簡單地跟隨羣體免疫力的實現或官方聲明,而是隨着社會民眾不再全部被大流行病的驚人指標數據所吞噬,而逐漸緩慢平息。大流行的結束更像是一個生活經過程的問題,因此更像是一種社會學現象,而不是生物學現象。因此,儀表盤——它並不衡量心理健康、教育影響,和對密切社會人際關係的否定——儀表盤並不是能告訴我們大流行病何時結束的工具。事實上,考慮到社會如何使用儀表盤,它們可能是一種有助於防止恢復正常的工具。大流行病——至少是呼吸道病毒性大流行病——根本不會以適合在儀表盤上顯示的方式結束。大流行病一直沒有戲劇性的「結束」,而是隨着社會適應與新的病原體共處,社會生活恢復正常而逐漸消退。
作為社會生活被顛覆的一個特殊時期,當我們關掉儀表盤屏幕,並回復關注其他有價值切身生活問題再時,COVID-19大流行病就會結束。與它的大張旗鼓的開始不同,COVID-19大流行病的結束將不會被傳媒報導。

【註腳請見 https://www.bmj.com/content/375/bmj-2021-068094